Диуретики (мочегонные средства) — это группа препаратов, которые помогают почкам выводить соль (особенно натрий) из организма с мочой. Большинство этих препаратов помогают уменьшить количество жидкости в артериях и венах, тем самым снижая давление на них.
Выбор препарата для диуретической терапии: взгляд клинического фармаколога
Авторы:М.Л. Максимов 1, 2, 3, А.С. Ермолаева 4, А.В. Кутчева 5 1Минздрав России, Москва, Россия 2 КГМА — Минздрав России, Казань, Россия 3 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия4 И.М. Московская Минздрава России (Сеченовский университет), Москва5 КГМА им. Сеченова Первый научный медицинский университет КГМА — филиал Российской академии медицинских наук, Министерство здравоохранения, Казань, Россия
Диуретики — это препараты, используемые для увеличения выработки мочи, выведения лишней воды из организма и устранения отеков. В этой обзорной статье представлены данные о клинических и фармакологических подходах к диуретической терапии и применении основных категорий диуретиков. Основное внимание в этой статье уделено эффективности и профилю безопасности петлевых диуретиков и Торасемидису, самому современному препарату этой группы. Способность торасемида исключать рецепторы альдостерона, что приводит к торможению фиброза миокарда, может обеспечить дополнительные преимущества в замедлении прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышении выживаемости пациентов. Профиль эффективности и безопасности торасемида остается практически неизменным, даже при значительном снижении скорости гломерулярной фильтрации. Торасемид может заменить фуросемид для лечения отечно — позитивного синдрома, включая резистентность к диуретикам, у пациентов с циррозом печени. Сауцемид переносится лучше, чем другие петлевые диуретики. Трасемид, несомненно, следует считать наиболее предпочтительным препаратом для лечения большинства вариантов отечного синдрома, включая тех, кто устойчив к обычным вариантам диуретической терапии.
Ключевые слова: диуретики, саусемид, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, эффективность, профиль безопасности, отеки, Тригрим®.
Для введения: Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Кучаева А.В. Выбор препарата для диуретической терапии: взгляды клинических фармакологов. RMJ. 2018; 1(ii): 115-119.
Максимов М.Л. 1, Ермолаева А.С. 2, Кучаева А.В. 1. Выбор препарата для диуретической терапии: мнения клинических фармакологов Максимов М.Л. 1, Ермолаева А.С. 2, Кучаева А.В. 1.
1Казанская государственная медицинская академия, 2Департамент непрерывного профессионального образования Российской академии медицинских наук 2Сеновский университет, Московский государственный университет.
Диуретики — это препараты, используемые для стимулирования диуреза, выведения избыточного количества воды из организма и устранения отеков. В обзоре представлены данные о клинических и фармакологических подходах к диуретической терапии и применении основных категорий диуретиков. Он посвящен эффективности и безопасности петлевых диуретиков и новейшему препарату этой группы — торасемиду. Благодаря своей способности блокировать рецепторы альдостерона и тем самым подавлять фиброз миокарда, этот препарат может обеспечить дополнительные преимущества в замедлении прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышении выживаемости пациентов. На эффективность и безопасность траземида не влияет даже значительное снижение скорости гломерулярной фильтрации. Торасемид является потенциальной альтернативой фуросемиду в лечении отечных синдромов, включая резистентность к диуретикам у пациентов с циррозом печени. Торасемид переносится лучше, чем другие петлевые диуретики. Торасемид однозначно следует считать препаратом выбора для лечения большинства отечных синдромов, включая те, которые резистентны к обычной диуретической терапии.
Введение
Диуретики — это препараты, используемые для увеличения выработки мочи, выведения лишней воды из организма и устранения отеков. Действие диуретиков происходит в почках. Существует еще один процесс образования мочи — проникновение первичной мочи из плазмы в гломерулярную систему нефрона и образование вторичной мочи в почечных канальцах, а также реорганизация и выделение с мочой различных экскреторных веществ. Снижение скорости всасывания Re всего на 1% приводит к удвоению объема мочи. Поэтому препараты, оказывающие незначительное влияние на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах, могут вызывать значительные изменения в диуретиках. Диуретики влияют на выведение калия, магния, хлора, фосфата и бикарбоната. С другой стороны, патологические процессы, приводящие к временным или постоянным изменениям в спиральных и канальцевых структурах, могут вызвать серьезные изменения в электролитном балансе организма. Диуретики используются при лечении артериальной гипертензии (АТ) и занимают важное место в лечении ИБС. ХБП — одно из самых распространенных и предсказуемых неблагоприятных заболеваний нашего времени, им страдают 2-4% населения планеты. По данным исследования EPOHA-HCN, распространенность ХБП в Российской Федерации составляет 7% (7,9 млн. человек). Несмотря на значительные успехи в лечении ХБП в последнее десятилетие, смертность от этого заболевания по-прежнему очень высока, поэтому оптимизация существующих фармакологических подходов к лечению ХБП по-прежнему актуальна для достижения большей эффективности в облегчении клинических симптомов и последствий1-12.
Диуретики различаются по механизму и активности, способности влиять на кислотный баланс, скорости наступления и продолжительности действия. Хотя существуют различные классификации диуретиков, практичным является сортировка на основе положения и механизма действия (табл. 1)1, 2, 10-12.
Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата
Основные положения диуретической терапии: назначение наиболее слабого эффективного диуретика для конкретного пациента — назначение диуретиков в минимальной дозе, позволяющей достичь эффективного диуреза (для активных диуретиков увеличение составляет 800-1000 мл/сут, для поддерживающей терапии — 200 мл/сут или менее) — при неэффективности — другое действие Используйте комбинацию диуретиков с различными механизмами действия — диуретическая терапия должна назначаться только ежедневно. Прерывистая диуретическая терапия приводит к гиперактивной нейрогормональной системе и повышению уровня нейрогормонов. Выбор диуретика зависит от характера и тяжести заболевания. В экстренных ситуациях (например, при отеке легких) используются сильнодействующие, быстродействующие внутривенные петлевые диуретики. При тяжелых отеках (например, у пациентов с декомпрессированной ЧМТ) лечение начинают с внутривенного петлевого диуретика, затем фуросемида или перорального троцемида. Если монотерапия неадекватна, используются комбинации диуретиков с различными механизмами действия. Для профилактики электролитных нарушений также используются комбинации фуросемида или гидрохлоротиазида (HRT) с калийсберегающими диуретиками. В связи с высоким риском электролитных нарушений комбинацию ГХТ и петлевых диуретиков следует использовать с осторожностью. Для длительного лечения используются тиазидные и тиазидные диуретики (например, АГ), калийудерживающие диуретики и, возможно, траземид. Осмотические диуретики используются для увеличения водного диуреза, предотвращения анурии (например, при гемолизе) и снижения внутричерепного и внутриглазного давления. Ингибиторы карбоновой ангидразы используются для повышения экскреции фосфатов с мочой при повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, эпилепсии, острой горной болезни и тяжелой гиперфосфатемии.1, 11, 12 В таблице 2 перечислены показания к применению этого подтипа.
Лечение следует начинать только при наличии симптомов недостаточности кровообращения и признаков задержки жидкости. Диуретики следует назначать в рамках уже применяемого лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и бета-адренергическими блокаторами. Диуретическая терапия должна назначаться только ежедневно. Прерывистая диуретическая терапия приводит к гиперактивной нейрогормональной системе и повышению уровня нейрогормонов. Диуретики назначаются по принципу «от слабейшего к сильнейшему». После достижения клинических результатов (уменьшение клинических симптомов НК, повышение толерантности к физической активности) начинается титрование «вниз». Тиазидные диуретики имеют высокий профиль безопасности только в сочетании с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и бета-адренергическими блокаторами. В современных схемах лечения роль тиазидных диуретиков в лечении ХБП скромна. В частности, следует помнить, что тиазидные диуретики неэффективны при клинических проявлениях низкой скорости гломерулярной фильтрации (СКФ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Для лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) предпочтительны бронхолитики с длительным периодом полувыведения (ТД) и многосторонним действием. Сопутствующие диуретики у пациентов с ХБП можно использовать только при отсутствии ХПН и нормальном или сниженном уровне калия. Лабораторный контроль уровня калия и креатинина обязателен. Если уровень калия превышает 5,0-5,5 ммоль/л, дозу снижают на 50%. В случае более серьезных отклонений от нормы (>5,5 ммоль/л) дозу изменяют вплоть до отмены препарата. Если после снижения дозы на 50% наблюдается стабильная нормокалиемия, дозу можно снова увеличить через месяц. В условиях стабильного состояния и при отсутствии колебаний уровня креатинина уровень калия следует проверять каждые 3-6 месяцев. Следует помнить, что одновременное применение ингибиторов АПФ и калийсодержащих диуретиков всегда должно рассматриваться как риск развития гиперкалиемии.11-13 В таблице 3 приведены рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы диуретиков для лечения ЧМТ с сохраненной и сниженной фракцией выброса (ФВ).1, 3, 4
Фуросемид (Лазикс). Препараты быстрого действия принимаются натощак и начинают действовать через 30-50 минут или через 5 минут при внутривенном введении. При пероральном приеме большинство активных ингредиентов выводятся с мочой через 4-6 часов, тогда как при внутривенном введении они выводятся через 2 часа.
Механизм действия
Диуретики, способные подавлять выведение организмом калия, обладают слабыми противоотечными свойствами. Ключом к их применению являются канальцы нефрона, участвующие в синтезе калия и реабсорбции натрия. Это активный процесс, регулируемый гормонами гипофиза, надпочечников, биологически активным ренином и простагландинами, выделяемыми почками. Энергия необходима для транспортировки и синтеза электролита. Эта функция приписывается альдостерону.
Альдостерон связывается с рецепторными белками в клетке и полностью определяет механизм транспорта натрия, стимулируя внутриклеточный синтез ДНК-РНК. Рибосомы вырабатывают новый белок, термиазу, который контролирует транспорт натрия через клеточную мембрану. В то же время альдостерон повышает ферментативную активность трикарбоновых кислот, вырабатывая энергию, необходимую для транспорта натрия.
Калийсодержащие диуретики изменяют обмен электролитов следующим образом
- блокировки влияния альдостерона на мочевыделение, мочевыведение внутри почки;
- снижая проницаемость тканей для ионов натрия.
Эти механизмы могут функционировать по отдельности или вместе. В норме реабсорбция натрия составляет около 5%. Диуретики снижают его на несколько единиц. Секреция калия стимулируется ренином через ангиотензиноген. Избыток альдостерона инактивируется и выводится из печени.
Альдостерон рефлекторно синтезируется при уменьшении общего объема крови, циркулирующей в кровеносном русле. В этом случае рецепторы в правом предсердии, синусовом предсердии, полости черепа и больших перикардиальных венах посылают сигналы в гипоталамус. Он синтезирует нейрогимоглобулин тропин, который увеличивает реабсорбцию натрия почками и стимулирует выработку альдостерона, наполняющего кровеносную систему жидкостью. Необходимый водный баланс подавляет синтез альдостерона, и возникает эффект реабсорбции.
Нет значительных колебаний в содержании микроэлементов и серьезного вмешательства в деятельность организма. Поэтому калийсодержащие диуретики, которые минимизируют мочегонный эффект и постепенно снижают нагрузку на сердце, являются лучшими препаратами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Они начинают действовать через несколько часов после приема дозы и заканчиваются через 10 часов.
Фармакокинетика
Диуретики, подавляющие интенсивное выведение калия, имеют оптимальную фармакокинетику в организме человека. Их принимают один или два раза в день после еды, поэтому они полностью всасываются в пищеварительной системе и почти полностью попадают в кровоток, где до 80% образуют белковые комплексы, и в печень. В то же время они выводятся в неизмененном виде из внешнего мира и почками.
Дозировка имеет большое значение. Длительное применение калийсодержащих диуретиков может привести к гиперкалиемии. Поэтому блокаторы натриевых каналов и антагонисты альдостерона противопоказаны, если у лечащегося пациента уже диагностирована высокая концентрация калия в крови.
Диуретики различаются по предполагаемой скорости действия и обычно используются в сочетании с другими диуретиками для поддержания уровня калия между 3,4 и 5,3 ммоль/л.
Различают быстродействующие диуретики, медленнодействующие диуретики, гормональные диуретики и негормональные диуретики.
Блокаторы натриевых каналов
Это быстрые гормональные диуретики. В значительных дозах они используются для снятия отеков сердечного и печеночного характера и для коррекции артериального давления. Представителями этой группы калийсберегающих диуретиков являются
Следует проводить различие между диуретиками, блокирующими натриевые каналы, и антиаритмическими препаратами, действующими аналогичным образом. Они действуют на мембраны клеток миокарда, снижая скорость деполяризации миокарда и добиваясь нормализации сердечного ритма (новокаинамид, альпарин, аймарин).
Антагонисты альдостерона
Калий-удерживающие гормоны не влияют на альдостерон и могут быть назначены для лечения заболеваний, связанных с гипер- или гипоальдостеронемией. Опухоли коры надпочечников. Темп действий отдельных представителей различен.
Показания, противопоказания
Применение калийсодержащих диуретиков показано, когда
- сердечной недостаточности разной степени тяжести;
- гипертонической болезни;
- отеках различного генеза;
- асците.
Калийсодержащие диуретики не рекомендуются в следующих случаях
- подтвержденной гипокалиемии;
- декомпенсированного цирроза печени;
- нарушения дыхательной функции;
- индивидуальной непереносимости компонентов лекарств и сульфаниламидов;
- ХПН;
- болезни Аддисона;
- сочетания с ингибиторами АПФ у пожилых пациентов.
Следует соблюдать осторожность при использовании в рамках лечения аритмии или в сочетании с инотропным гликозидом лития.
