Никакие другие гены, которые ранее считались возможными причинами аденом паращитовидных желез, не были идентифицированы как пораженные. К ним относятся белок рецептора кальция (CaR), рецептор витамина D (VDR) и ген RET3.
Важно отметить, что на ранних стадиях заболевания симптомы могут отсутствовать. Это возможно, если уровень ПТГ в крови повышен при нормальном уровне кальция. Это наиболее распространенный сценарий, и диагностика заболевания будет отдаленной.
С другой стороны, повышенный уровень кальция в крови является первым симптомом заболевания. Они довольно расплывчаты и часто лишь слегка указывают на проблемы с паращитовидной железой. Эти события включают
- со стороны желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота без очевидных причин, запор, снижение аппетита;
- со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, чувство усталости и разбитости, умеренные боли в костях, снижение массы тела;
- со стороны нервной системы: затруднение мыслительных процессов и концентрации, сонливость, подавленное настроение;
- со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма, регистрируемые на ЭКГ (укорочение интервала QT), артериальная гипертензия. Важно отметить, что данные изменения могут привести к ухудшению течения заболеваний сердца, в частности, различных аритмий и гипертонической болезни, часто встречающихся у пациентов старшей возрастной группы.
К последующим симптомам гиперпаратиреоза при раке паращитовидных желез относятся
- изменения со стороны костной системы в виде уменьшения плотности костей (остеопороз), что может приводить к патологическим переломам, то есть нарушению целостности костей в отсутствие травмирующего фактора, наиболее часто – к переломам позвоночника и рёбер;
- изменения со стороны мочевыделительной системы в виде образования камней и развитии мочекаменной болезни. Примечательно, что, по литературным данным, развитие мочекаменной болезни может происходить при первичном гиперпаратиреозе при отсутствии других вышеперечисленных симптомов в 21 % случаев, причём возникнуть это осложнение может даже при умеренном повышении концентрации кальция в крови (2,55 и 2,75 ммоль/л).
Вышеперечисленные симптомы являются прямым следствием гиперкальциемии, возникающей в результате гиперпаратиреоза. Внимание к этим симптомам определяется тем, что они являются основной причиной снижения качества жизни пациентов и одной из основных причин смерти у больных раком паращитовидной железы.
В некоторых случаях рака паращитовидной железы появляется шишка, которую можно прощупать у врача или при самообследовании. Однако из-за анатомического строения паращитовидных желез опухоли в горле часто встречаются на поздних стадиях заболевания.
Диагностика
Диагностика рака паращитовидной железы состоит из оценки симптомов пациента, дополненной клиническим обследованием. Основным результатом теста является повышенная концентрация ПТГ в крови, которая у таких пациентов может достигать очень высоких уровней, в пять-десять раз превышающих верхнюю границу нормы. Еще одним важным результатом является обнаружение высокого уровня кальция (общего и ионизированного) в крови. При раке паращитовидной железы этот показатель может достигать более 3,5 ммоль/л. Однако обнаружение этих изменений лишь указывает на возможность наличия у пациента рака паращитовидной железы, поскольку причина первичного гиперпаратиреоза и гиперкальциемии не ограничивается раком паращитовидной железы. К ним относятся доброкачественные новообразования паращитовидной железы (аденомы) и состояния, не имеющие ничего общего с заболеванием паращитовидной железы. Высокий уровень ПТГ также может быть вызван хронической почечной недостаточностью и дефицитом витамина D, но при этих условиях уровень кальция не достигает нормы. Другие причины гиперкальциемии, не связанные с заболеваниями паращитовидных желез, включают применение тиазидных диуретиков (индапамид, гидрохлоротиазид) и препаратов лития (иногда используемых при эпилепсии и маниакальной депрессии). Это следует учесть, прежде чем продолжать диагностический поиск.
При подозрении на рак паращитовидных желез (на основании результатов лабораторных исследований и имеющихся симптомов) в диагностический процесс включаются более сложные тесты, направленные на выявление анатомических изменений в области расположения паращитовидных желез. К ним относятся:.
- УЗИ мягких тканей шеи (может прослеживаться наличие опухолевых масс с кистозной трансформацией и кальцификацией);
Основное значение этих тестов заключается в планировании операции.
В некоторых случаях при подозрении на метастатический характер опухоли проводится позитронно-эмиссионная томография (18-фториндезоксиглюкоза), при этом условия диагностики спорны и неточны.
Стадирование
В отличие от большинства онкологических заболеваний, в настоящее время не существует подходящей системы стадирования рака паращитовидной железы, поскольку данные о прогностической ценности характеристик роста опухоли ограничены из-за ее очень редкой встречаемости. В этих условиях разработка системы классификации преждевременна.
Основным и единственным эффективным методом лечения пациентов с раком паращитовидной железы является хирургическое вмешательство. Она заключается в удалении пораженной паращитовидной железы и прилегающих тканей. Из-за высокого риска рецидива паращитовидной железы и технических проблем, связанных с операцией, гемитиреоидэктомия часто выполняется путем удаления как пораженной паращитовидной железы, так и соседней щитовидной железы.
На этих снимках показана подготовка удаленной доли щитовидной железы с выступающей паратиреоидной карциномой.
Понятно, что попытки полностью отделить опухоль от щитовидной железы технически сомнительны и могут привести к разрыву капсулы опухоли, что является очень важным фактором рецидива рака паращитовидной железы и требует повторной операции. В более запущенных случаях может быть проведено частичное удаление опухолевого образования, трахеи и пораженных мышц пищевода. Радикальное излечение рака паращитовидной железы может быть достигнуто путем простого полного удаления пораженной ткани одним блоком.
Спорной и неоднозначной хирургической процедурой является иссечение шейного лимфатического узла при раке паращитовидной железы. Ретроспективное исследование, опубликованное в 2014 году, показало, что опухоли паращитовидной железы больших размеров, превышающие 3 см, имели более высокую частоту метастазирования в шейные лимфатические узлы по сравнению с опухолями меньших размеров (21% против 2,8%). Тем не менее, поражение лимфатических узлов при паратиреоидной карциноме не повлияло на выживаемость пациентов с этим заболеванием. Даже лимфатическая инфузия. Однако иссечение лимфатических узлов — очень травматичная процедура. Поэтому вопрос об иссечении лимфатических узлов должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально, взвешивая пользу и вред процедуры.
Нарушение функций паращитовидных желез приводит к избытку или дефициту кальция в крови и сопряженным с ними симптомами. Что такое околощитовидная железа: строение и особенности анатомии
Определение болезни. Причины заболевания
Аденомы паращитовидных желез — это доброкачественные опухоли паращитовидных желез.
Паращитовидные или перитиреоидные железы — это четыре очень маленькие железы, расположенные рядом (около) или позади щитовидной железы, отсюда и название «перитиреоидные». Они вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ) и помогают регулировать уровень кальция и фосфора в крови.
Не путайте паращитовидные железы с щитовидной железой. Они расположены рядом друг с другом в шее и имеют похожие названия, но их функции совершенно разные (например, желудок и поджелудочная железа, или почки и надпочечники).
Аденомы паращитовидных желез заставляют пораженные железы выделять больше паратиреоидного гормона, чем обычно. Это вызывает дисбаланс между кальцием и фосфором, что приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии (повышенное содержание кальция и пониженное содержание фосфора в крови).
Аденомы могут возникать в одной или нескольких паращитовидных железах человека. Приблизительно 10% аденом считаются наследственными. Воздействие радиации на голову и шею в детстве или в молодом возрасте также может повысить риск развития аденом. Рак паращитовидной железы встречается очень редко, менее чем в 1% случаев первичного гиперпаратиреоза.
Примерно у 100 000 американцев ежегодно развивается аденома паращитовидной железы. У женщин он возникает в два раза чаще, чем у мужчин, а после менопаузы — в один раз позже. Точные статистические данные по Российской Федерации отсутствуют.
Если вы обнаружили у себя похожие симптомы, проконсультируйтесь с врачом. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аденомы паращитовидной железы
На ранних стадиях у пациентов может не быть никаких симптомов. В этом случае болезнь может быть обнаружена по анализам крови, сделанным для выявления другого заболевания. Однако, если аденома существует в течение длительного времени, в результате гиперпаратиреоза могут возникнуть серьезные патологические состояния. Например, аденомы препятствуют удержанию кальция в костях, что приводит к хрупкости, боли и, в конечном итоге, к переломам костей.2 У пациентов могут быть и другие симптомы, например, чрезмерное отложение кальция в почках, что может привести к переломам костей.
- острая или хроническая боль в костях и суставах;
- уменьшение роста;
- изжога;
- нарушение стула (диарея);
- боль в грудной клетке;
- чувство нехватки воздуха.
Избыток кальция может откладываться в почках, что приводит к образованию камней в этих органах. Человек может испытывать:.
- боли при мочеиспускании;
- боли по ходу мочеточников при перемене положения тела;
- изменение цвета мочи, возможно появление крови.
В дополнение к этим симптомам могут быть более общие или неспецифические симптомы.
Патогенез аденомы паращитовидной железы
Причины и механизмы возникновения аденом паращитовидных желез очень сложны и до конца не изучены. Признано, что в развитии этих опухолей участвуют два гена.
Первый — ген циклина D1/PRAD1, важный регулятор клеточного цикла. В этиологии 20-40% спорадических (индивидуальных несемейных) паратиреоидных аденом винят сверхэкспрессию циклина D1. Тот факт, что такая сверхэкспрессия циклина D1, по сути, является стимулом для чрезмерной пролиферации (роста) паратиреоидных клеток, был экспериментально подтвержден путем создания трансгенных моделей мышей с избыточной претензией на паратиреоиды. У этих мышей развивается гиперплазия паращитовидных желез (опухание органа и его функций) и биохимический гиперпаратиреоз. Эти мыши позволяют исследовать дальнейшие аспекты канцерогенеза (клеточного канцерогенеза), регуляции секреторной функции паращитовидной железы и дальнейшие аспекты патофизиологии хронического гиперпаратиреоза.
Второй ген — опухоль Men1. Примерно в 15-20% спорадических аденом паращитовидных желез были обнаружены мутации или делеции (потеря части гена) и изменения, затрагивающие обе копии гена MEN1. Такие потери хромосомы 11Q встречаются примерно в два раза чаще, чем в аденомах. В связи с этим возникает возможность того, что дополнительные гены-супрессоры опухолей на хромосоме 11Q могут быть функциональными мишенями для многих из этих приобретенных делеций. Мышиные модели дефицита MEN1 вызывают фенотип, который не включает биохимический гиперпаратиреоз, но включает экстремальное охлаждение (повышенную клеточность) паращитовидной железы. Дополнительные мышиные модели, в которых дефицит менина (ген MEN1) направлен на паращитовидную железу, могут дать дополнительные важные признаки.
Увеличение объема паращитовидных желез приводит к увеличению общей массы клеток-продуцентов гормонов, что, в свою очередь, приводит к увеличению продукции паратиреоидных желез.
Никакие другие гены, которые ранее считались возможными причинами аденом паращитовидных желез, не были идентифицированы как пораженные. К ним относятся белок рецептора кальция (CaR), рецептор витамина D (VDR) и ген RET3.
Уровень кальция в крови регулирует продукцию паращитовидных желез с помощью отрицательных типов связывания, включая кальций-чувствительные рецепторы в клетках паращитовидных желез.
Осложнения гиперпаратиреоза
Опасным для жизни осложнением гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз, который возникает, когда уровень общего кальция в сыворотке крови составляет > 3,6 ммоль/л (> 14 мг%), а содержание фосфора повышено.
Наиболее частой причиной криза является большой гиперпаратиреоз, вызванный гиперкальциемией. Другими причинами могут быть злокачественные опухоли с секрецией белка, связанного с ПТГ, и тяжелая интоксикация витамином D.
В основе криза лежит повышенная секреция ПТГ или связанных с ПТГ белков, что приводит к повреждению/размягчению костей и повышенному выведению кальция, увеличению потребления кальция почками и быстрому повышению концентрации кальция в сыворотке крови.
Чрезмерные кризисы характеризуются следующим образом
- внезапное тяжёлое состояние пациента;
- отсутствие аппетита, отказ от еды, тошнота, непрерывная рвота, разлад дефекации, сильная мышечная слабость, боли в суставах, мышцах, брадикардия;
- повышенное мочеотделение, неутолимая жажда, позднее — уменьшение количества суточной мочи;
- температура тела до 40 градусов;
- резкие спазмы в животе могут привести к разрыву слизистой, прободению язвы;
- симптомы почечной недостаточности вплоть до уремической комы;
- вялость, апатия, сонливость, оцепенение, утрата произвольной деятельности наряду с сохранением рефлексов, потеря памяти, психические нарушения (галлюцинации, бред,судороги);
- сердечная недостаточность, коллапс, отек легких, кома и летальный исход при отсутствии лечения.
Гиперкальциемические кризы могут быть вызваны
- неожиданный аномальный перелом;
- инфекционные заражения;
- отравления;
- беременность;
- диета, перенасыщенная кальцием;
- лечение антацидными и ощелачивающими препаратами.
Прогноз гиперпаратиреоза
Эпилог заболевания определяется его причиной, и, конечно, своевременному лечению благоприятствует ранняя диагностика и лечение. Отсутствие явных поражений опорно-двигательного аппарата свидетельствует о полном выздоровлении от гиперпаратиреоза.
Радикальное хирургическое лечение, несомненно, улучшит качество жизни пациента, повреждение костей и внутренних органов.
Повреждение почек делает невозможным выживание без хирургического лечения.
Окончание гиперкальциемического криза можно предсказать на основании срочного и эффективного лечения.
Следует отметить, что возникновение тяжелых почечных и костных повреждений значительно снижает всякую надежду на полное выздоровление.
При наличии симптомов, указывающих на гиперпаратиреоз и заболевания почек/тазобедренного сустава/язвы, пациенты должны пройти ряд исследований.
- методы визуализации позволяют определить увеличение паращитовидной железы;
- исследования мочи и крови(неоднократно) на уровень кальция, фосфора в крови, паратгормона и прочих необходимых данных;
- исследование крови на уровень щелочной и кислой фосфатазы, остеокальцина;
- исследование уровня С-терминального телопептида коллагена I типа, который раскрывает картину активности разрушения костной ткани (костной резорбции);
- УЗИ (ультразвуковое исследование) почек, органов эндокринной и пищеварительной системы эффективно в 70-80% случаев с нарушениями кальций-фосфатного равновесия для уточнения причины этого процесса;
- компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) дают точность результатов исследования до 90% случаев заболевания;
- сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез с технетрилом как наиболее точный современный метод исследования, предоставляет возможность не только диагностировать аденомы у больного, но и отслеживать результативность различных методов лечения;
- рентгенологическое исследование и рентгеноденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и предплечья проводится с целью определения уровня пораженности костей и мышц пациента, степени остеопороза, тяжелые разрушения костей, фиброзно-кистозную остеодистрофию, наличие переломов и т.п.;
- исследование радиоизотопами совместно с УЗИ отличается самой высокой чувствительностью и информативностью;
- проведение электрокардиограммы необходимо для обнаружения потенциальных патологий работы сердечно-сосудистой системы.
- При трактовке всех анализов учитывается разлад в принципе обратной отрицательной связи уровня кальция и продуцированием паратгормона при гиперпаратиреозе.
При подозрении на гиперпаратиреоз диагностика включает в себя использование комплексных мер исследования. Если обнаружен гиперкальциемический криз, необходимы срочные меры для снижения уровня кальция в крови.
Дифференциальный диагноз гиперпаратиреоза проводится с заболеваниями или состояниями с симптомами гиперкальциемии, такими как псевдоадреналовый липидоз, аденомы, вторичные опухоли костей, третичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз и хронические заболевания надпочечников.
